Aan de Arrondissementsrechtbank te
(Vestigingsplaats rechtbank)
VERZOEK TOT ADOPTIE
GEEFT TE KENNEN:
(Volledige voornamen en geslachtsnaam verzoekster=de niet natuurlijke moeder), wonend te (postcode en woonplaats) aan de/het (straatnaam met huisnummer), in deze zaak woonplaats kiezend op het kantoor van de advocaat en procureur (naam advocaat), kantoorhoudend te (postcode en woonplaats kantooradres advocaat) aan de (straatnaam met huisnummer advocaat), die tevens woonplaats kiest ter griffie van de Arrondissementsrechtbank te (vestigingsplaats rechtbank) aan de (straatnaam met huisnummer rechtbank) en door verzoekster tot procureur wordt gesteld;
HET NAVOLGENDE:
1.
Verzoekster wenst te geraken tot adoptie van de minderjarige (volledige voornamen en geslachtsnaam minderjarige) geboren te (geboorteplaats minderjarige) op (geboortedatum minderjarige) als (zoon/dochter) van (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder), wonend te (postcode en woonplaats) aan (straatnaam met huisadres).
Verzoekster legt als bijlage over een afschrift van de geboorteakte van het minderjarige kind.
(N.b. In dit voorbeeld is sprake van adoptie van één kind. Mocht verzoekster tegelijkertijd meer dan één kind willen adopteren, dan kan deze alinea opnieuw worden opgenomen voor het tweede en elk volgende kind dat bij hetzelfde verzoekschrift geadopteerd zal gaan worden.)
2.
Verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) leven sedert (datum aanvang samenleving) samen.
Ter keuze opnemen:
- Verzoekster legt als bijlage over een kopie van de destijds door partijen gesloten samenlevingsovereenkomst.
- Verzoekster legt als bijlage over uittreksels uit de registers van de burgerlijke stand waaruit blijkt vanaf welke datum zij samen met (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) op eenzelfde adres staat ingeschreven.
- Verzoekster is sedert (datum huwelijk/geregistreerd partnerschap) met (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) gehuwd/geregistreerd. Overgelegd wordt als bijlage een uittreksel uit het huwelijksregister/register van geregistreerd partnerschap waaruit zulks blijkt.
3.
Het minderjarige kind woont sedert haar/zijn geboorte op hetzelfde adres als verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) en maakt sedertdien deel uit van het gezin van verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder).
Verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) hebben de minderjarige sedert (haar/zijn) geboorte samen verzorgd en opgevoed. Adoptie door verzoekster van (naam minderjarig kind) doet dan ook recht aan de daadwerkelijke situatie vanaf de geboorte van de minderjarige. De minderjarige is opgevoed door twee moeders - verzoekster een (naam minderjarig kind) - en (hij/zij) ziet beiden als (haar/zijn) ouders. Naar de mening van verzoekster is het in het kennelijk belang van de minderjarige de reeds bestaande banden tussen de minderjarige en verzoekster te bevestigen door (naam minderjarig kind) door middel van adoptie de status van wettig kind van verzoekster te verschaffen, zoals (hij/zij) ook wettig kind is van (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder).
4.
(naam minderjarig kind) werd in de relatie van verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) geboren, heeft vanaf (haar/zijn) geboorte bij en met verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) samen gewoond en
ter keuze:
- is op het moment van indiening van dit verzoek derhalve nog geen 12 jaar.
- is op het moment van indiening van dit verzoek 12 jaar of ouder.
Indien het kind 12 jaar of ouder is of indien hij/zij jonger is dan 12 jaar maar reeds de leeftijd heeft de zin en het doel der adoptie te begrijpen:
(Naam minderjarig kind) is op de hoogte van het verzoek tot adoptie, begrijpt wat een dergelijk verzoek inhoudt en welke gevolgen de adoptie voor (hem/haar) zal hebben. (Hij/Zij) wil graag dat ook verzoekster (zijn/haar) wettige ouder wordt.
5.
Verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) zijn meer dan 18 jaar ouder dan de minderjarige.
Dit blijkt uit de overgelegde afschriften uit de basisadministratie der gemeente (naam gemeente) (zie bijlagen) van verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder).
6.
Ter keuze:
- Er is geen vader bekend en deze zal ook nimmer bekend worden omdat de zwangerschap tot stand is gekomen door inseminatie met donorzaad van een onbekende donor. Tussen de minderjarige en de donor uit wie (hij/zij) is ontstaan bestaan geen burgerrechtelijke betrekking en deze zullen ook nimmer kunnen bestaan.
- De zwangerschap waaruit de minderjarige is ontstaan is tot stand gekomen door inseminatie met donorzaad van een bekende donor. Tussen (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder), verzoekster en de donor is vóór de donatie een donorovereenkomst opgemaakt, welke hierbij als bijlage wordt overgelegd en waaruit blijkt dat de minderjarige niets van de donor te verwachten heeft, omdat tussen partijen steeds duidelijk is geweest dat de donor geen rol als ouder kan en wil vervullen.
- De zwangerschap waaruit de minderjarige is ontstaan is tot stand gekomen door inseminatie met donorzaad van een bekende donor. Tussen (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder), verzoekster en de donor zijn vóór de donatie duidelijke afspraken gemaakt over de rol van de donor. Uit deze afspraken volgt zonneklaar dat de minderjarige niets van de donor te verwachten heeft, omdat tussen partijen steeds duidelijk is geweest dat de donor geen rol als ouder kan en wil vervullen. (Eventueel:) Ter adstructie legt verzoekster als bijlage over een verklaring van de donor waarin hij de tussen partijen gemaakte afspraken bevestigt.
7.
Verzoekster vraagt de Rechtbank om de geslachtsnaam van de minderjarige (voornamen en geslachtsnaam) gelijk met de uitspraak van de gevraagde adoptie te wijzigen in (geslachtsnaam verzoekster). De reden van dit verzoek is gelegen in het feit dat verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) als één gezin door het leven gaan. De minderjarige maakt deel uit van het gezin van verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder). (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) gebruikt in het dagelijks leven de geslachtsnaam van haar partner, verzoekster. Verzoekster en (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder) zijn van oordeel dat het in het belang van de minderjarige is dat de geslachtsnaam van de minderjarige wordt gewijzigd in (geslachtsnaam verzoekster) omdat dat de geslachtsnaam is waarvoor het gezin van verzoekster en haar partner, (voornamen en geslachtsnaam natuurlijke moeder), hebben gekozen.
REDENEN WAAROM:
Verzoekster zich wendt tot Uw Rechtbank met het verzoek:
de adoptie uit te spreken van (volledige voornamen en geslachtsnaam minderjarige) geboren te (geboorteplaats) op (geboortedatum) door verzoekster.
Indien gewenst:
Te bepalen dat de geslachtsnaam van (voornamen en geslachtsnaam minderjarige) zal worden gewijzigd in (nieuwe geslachtsnaam).
(Plaats, datum, jaartal)
(ondertekening advocaat)
---------------------------------------
