De ondergetekende,
(voornamen en geslachtsnaam donor), wonend te (postcode, woonplaats) aan de (straatnaam en huisnummer)
heeft kennis genomen van het door (naam/namen van degenen die de adoptie verzoeken) op (datum verzoekschrift) bij de Arrondissementsrechtbank te (vestigingsplaats rechtbank) ingediende verzoekschrift om te komen tot adoptie van (naam/namen minderjarige(n)), geboren op (geboortedatum/data) te (geboorteplaats) uit (naam natuurlijke moeder) door (voornamen en geslachtsnaam niet-natuurlijke moeder).
NB: bij dubbele adoptie dienen hier alle minderjarigen te worden genoemd, met de naam van de niet-natuurlijke moeder die die minderjarige gaat adopteren.
De ondergetekende verklaart hierbij:
- dat de minderjarige(n) (is/zijn) verwekt door (zelf)inseminatie van sperma dat door ondertekende aan de moeder(s) van de minderjarige(n) is gedoneerd, bij welke verwekking ondergetekende niet aanwezig is geweest;
- dat al hetgeen verzoekster(s) daarover in het verzoekschrift hebben opgenomen juist is;
- dat vóór de donatie door ondergetekende afspraken zijn gemaakt tussen enerzijds ondergetekende en anderzijds verzoekster(s);
- dat tussen partijen vaststaat en steeds heeft vastgestaan dat de rol van ondergetekende beperkt is tot de rol van donor in de ware betekenis van het woord;
- dat tussen partijen vaststaat en steeds heeft vastgestaan dat ondergetekende in geen enkele familierechtelijke betrekking tot de minderjarige(n) staat of zal staan;
- dat ondergetekende niet aanwezig is geweest bij de geboorte van (hem/haar/hen);
- dat tussen partijen vaststaat en steeds heeft vastgestaan dat de moeder en haar partner samen voor de minderjarige(n) zullen zorgen; dat zij verantwoordelijk zijn voor de verzorging en opvoeding van de minderjarige(n) en daartoe nimmer een beroep op ondergetekende kunnen of zullen doen;
- dat er tussen ondergetekende en de minderjarige(n) (een beperkt/geen) contact bestaat; bij beperkt contact: welk contact niet mag worden omschreven als family-life;
- dat het thans ingediende verzoekschrift tot adoptie een logisch gevolg is van de keuzes die partijen hebben gemaakt en dat ondergetekende geen enkel bezwaar heeft tegen de bij verzoekschrift gevraagde adoptie(s).
(plaats, datum ondertekening)
(handtekening en naam donor)
